© Copyright Envision SBS. 2007. All rights reserved. Protected by the copyright laws of the United States & Canada and by international treaties. IT IS 
ILLEGAL AND STRICTLY PROHIBITED TO DISTRIBUTE, PUBLISH, OFFER FOR SALE, LICENSE OR SUBLICENSE, GIVE OR DISCLOSE TO ANY 
OTHER PARTY, THIS PRODUCT IN HARD COPY OR DIGITAL FORM. ALL OFFENDERS WILL BE SUED IN A COURT OF LAW. 

Page 1 of 1 

 

CONFIRMATION

 

OF

 

LOST

 

STOCK

 

CERTIFICATE 

 

This Confirmation of Lost Stock Certificate (the “Agreement”) is made and effective [DATE], 
 
 

BETWEEN:

  

[YOUR COMPANY NAME] (the "Company"), a corporation organized and existing under the laws of the 
[State/Province] of [STATE/PROVINCE], with its head office located at: 
 
[YOUR COMPLETE ADDRESS] 
 
 

AND:

 

 

[STOCKHOLDER NAME] (the "Stockholder"), an individual/ a corporation organized and existing under the laws 
of the [State/Province] of [STATE/PROVINCE], with its head office located at: 
 
[COMPLETE ADDRESS] 
 

TERMS 

The undersigned Stockholder hereby declares, under penalty of perjury, as follows: 
 
The undersigned is the owner of a total of [number of shares] shares of the Common Stock of [name of 
company], Inc., a [state where company incorporated] corporation (the “Company”). 
 
The undersigned has examined his, her or its records and, after diligent search, is unable to find the certificate 
or certificates representing such shares (the “Certificates”) and believes that the Certificates were lost. 
 
The undersigned has not transferred, sold, encumbered, or pledged any of the shares represented by the 
Certificates. 
 
The undersigned releases the Company and any successor from any and all liability relating to the loss of the 
Certificates, or the issuance of new Certificates. The undersigned agrees to defend and indemnify and hold 
harmless the Company and any successor from any damage or loss caused by the loss of the Certificates. 
 
In the event of discovery of the original Certificates, the undersigned agrees to return them promptly to the 
Company or any successor, marked “CANCELLED.” 
 
IN WITNESS WHEREOF, the parties hereto have executed this Agreement on the date first above written.  
 
 
COMPANY 

 

 

 

 

 

STOCKHOLDER 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Authorized Signature 

 

 

 

 

Authorized Signature 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Print Name and Title 

 

 

 

 

Print Name and Title